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保護者氏名
例)山田 太郎
生徒氏名
例)山田 太郎
生徒氏名
(ふりがな)

例)やまだ たろう
性別 男性  女性
郵便番号(半角)
例)560-0013
ご住所
例)大阪府豊中市上野東1-4-1-110
E-mail (半角)
例)info@pro-tutornet.com
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生年月日
例)1992年1月1日
年齢
学校名
学年
塾または予備校
クラス
志望校 第一志望校
第二志望校
第三志望校
指導科目
小学生・・・算数・理科
中学生・・・数学・理科
高校生・・・数学・物理
希望曜日及び時間帯
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